Notre Lexique

EBIS (Association Européenne d'Etude des Traumatisés Crâniens et de leur réinsertion)

Association loi de 1901, de professionnels comprenant de nombreux médecins mais aussi des familles , créée en 1989 à partir d'un groupe informel formé en 1986, domicilié à Bruxelles. Elle dispose d'un site Internet.

Sa vocation est scientifique et sociale.

Cette association européenne coordonne les principaux problèmes soulevés par le traumatisme crânien, elle est très active, notamment, dans l'évaluation, épidémiologie, formation et banques de données.

Elle rédige actuellement une échelle de qualité de vie pour les traumatisés crâniens. Voir associations

Echographie abdominale, cérébrale

L'échographie abdominale permet entre autre d'étudier l'appareil urinaire, l'existence d'un résidu après miction & . C'est une technique intéressante non agressive à travers la peau utilisant les ultrasons qui permet de remplacer quasiment la traditionnelle urographie intraveineuse (qui peut cependant être encore nécessaire et qui présente l'inconvénient d'irradier par des rayons X). Elle permet une étude fine de l'appareil urinaire (sans irradier).

Son utilisation pour le cerveau est beaucoup plus grossière du fait de la boîte crânienne et elle est peu utilisée, remplacée plus utilement par le scanner et l'IRM.

Echolalie

C'est la répétition des mots entendus comme un écho, que font certains patients traumatisés crâniens avec une atteinte frontale sévère. Voir frontal-syndrome frontal

Ecole-écolier Assurance scolaire, AES

L'assurance scolaire est souscrite par l'intermédiaire des associations de parents d'élèves pour couvrir les risques d'accident courus par les enfants du souscripteur, par exemple à l'occasion d'activités de loisirs extra-scolaires. Ce sont donc les parents qui souscrivent cette police facultative pour leur enfant.

Or, il convient de préciser que ces risques scolaires sont en général déjà couverts par l'assurance « multirisques habitation » souscrite par ces mêmes parents.

Il convient donc toujours de connaître toutes les polices d'assurances contractées pour savoir si le dommage est suffisamment couvert. Il faut aussi savoir que les barèmes varient selon les assurances. Voir enfant, assurance

Ecole à l'hôpital

C'est une Association qui permet de scolariser en partie les jeunes hospitalisés par des bénévoles. Cette association est en partenariat avec l'éducation nationale. L'enseignement est individualisé.

Adresse à Paris : 89 rue d'Assas 75 006 PARIS. Voir enfant

Electro Encéphalogramme ou EEG

C'est l'enregistrement de l'activité électrique du cerveau.

Cet examen a été pendant longtemps le seul examen d'exploration cérébrale facile. Il manquait réellement de fiabilité pour la traumatologie cérébrale. L'arrivée du scanner et à fortiori l'IRM l'ont complètement fait passer au second plan.

Il demeure intéressant en cas de suspicion de comitialité, mais là aussi, il est souvent nécessaire de faire l'enregistrement au moment de la crise pour qu'il soit positif, ce qui est loin d'être facile et explique la désaffection de cet examen. On utilise des "excitations" comme la stimulation lumineuse intermittente pour voir si elles provoquent des anomalies électriques d'allure comitiale.

Ainsi attention, d'une part, ces tracés peuvent être parfaitement normaux en dehors des crises et d'autre part, le tracé peut être perturbé sans qu'il y ait jamais de crises. Voir épilepsie

Electromyogramme ou EMG

C'est l'enregistrement de l'activité électrique d'un muscle strié à l'aide d'une électrode (plantée ou collée sur la peau en face du muscle).

En fait, on enregistre aussi après avoir stimulé le nerf moteur et on étudie aussi les vitesses de conduction sensitives.

On peut ainsi apprécier la dénervation éventuelle, l'existence d'une spasticité et comprendre le mécanisme des lésions notamment dans les paraplégies, ainsi qu'étudier l'évolution et une éventuelle récupération (bien que la clinique soit incomparable).

C'est un examen systématique pour le sphincter strié urétral lors des examens cystomanométriques. ( voir cystométrie)

Emancipation

L'émancipation confère au mineur une capacité juridique presque complète mettant fin à l'autorité parentale des parents. Voir enfant mineur, capacité juridique

Embarrure

C'est une fracture de la voûte du crâne avec déplacement d'un fragment menaçant (ou lésant) le cortex.

Cette fracture doit se réduire par neurochirurgie.

Le risque de plaie corticale est important entraînant un risque de déficit neurologique et un risque important d'épilepsie résiduelle qui peut n'être que la seule séquelle. Voir Crânien: traumatisme crânien

Embolie

C'est la migration d'un caillot, d'un corps étranger dans un vaisseau sanguin, entraînant une obstruction et une nécrose au niveau du territoire vascularisé correspondant : une artère ou au poumon une veine par exemple.

Le risque d'embolie pulmonaire par migration d'un caillot provenant des membres inférieurs de toute personne alitée est classique et peut concerner au début aussi bien les traumatisés crâniens que les paraplégiques. C'est pourquoi un traitement préventif d'héparine est donné (ou des antivitamines K) pour fluidifier le sang. Maintenant on utilise préférentiellement des héparines de bas poids moléculaire qui sont efficaces et plus faciles à contrôler.

L'embolie peut venir du coeur avec migration d'un caillot au cerveau, mais cela survient dans les accidents vasculaires cérébraux.

Cela peut survenir après une lésion de la carotide externe (voir ceinture de sécurité et carotide externe).

Cela peut survenir du fait d'une cause locale suite à un traumatisme dans le cerveau.

De la graisse peut migrer dans le cas de moelle osseuse, lors de fractures multiples des membres inférieurs par exemple, avec les mêmes conséquences. C'est tout de même heureusement peu fréquent. Voir phlébite

Encéphale

C'est le cerveau qui comprend, hormis les méninges et les vaisseaux sanguins:

-Le cerveau situé au dessus de la tente du cervelet, comprenant 2 hémisphères reliés entre eux par le corps calleux. (voir hémisphère majeur, mineur, aphasie, corps calleux).

-Le proencéphale ou cerveau antérieur comprenant lui-même le télencéphale ou cerveau antérieur et le diencéphale ou cerveau intermédiaire.

-Le mésencéphale qui est le cerveau du « milieu» comprenant les pédoncules cérébraux, pédoncules cérébelleux supérieurs, les tubercules quadrijumeaux et l'acqueduc de Sylvius.

-Le rhombencéphale composé notamment du bulbe, de la protubérance, du cervelet.

Cette "appellation" correspond au développement du cerveau à partir de son état embryologique.

Cette subdivision est très peu utilisée pour situer les lésions post traumatiques dont la localisation est décrite précisément grâce à l'IRM. Voir système nerveux central, corps calleux, bulbe

Enfant battu ou syndrome de SILVERMAN

Tout peut se voir en cas de traumatisme crânien si ce n'est un retard de diagnostic, la possibilité d'un hématome extradural, sousdural, intracrânien, d'une hydrocéphalie secondaire, mettant rapidement en jeu le pronostic vital. Sinon ce sont des enfants dont l'aspect clinique peut s'assimiler à celui des infirmités motrices d'origine cérébrale.

Les séquelles neuropsychologiques et psychiques peuvent être considérables. La comitialité est fréquente.

Enfant secoué

Le syndrome du bébé secoué concerne les enfants de moins de 2 ans. Ce syndrome est défini par la présentation d'un saignement autour du cerveau (apparition d'un hématome sous dural) alors qu'on ne retrouve dans l'histoire de l'enfant aucune trace de lésions traumatiques d'une importance pouvant entraîner des lésions intracrâniennes aussi graves.

Ainsi, ce saignement résulte d'une déchirure d'une ou plusieurs veines entre le cerveau et les méninges, lors de secousses violentes et non de secousses de faibles importances.

Ce syndrome est particulièrement grave car il entraîne une mortalité et une morbidité très élevées. Lorsque l'on n'enregistre pas de décès, les séquelles sont fréquentes et très lourdes (hémiplégie, cécité, retard psychomoteur profond &). Il peut également exister des séquelles plus légères, mais qui sont parfois diagnostiquées avec retard (épilepsie, retard de développement ...). Il existe fréquemment des lésions associées (hémorragie rétinienne, fractures osseuses, lésions cutanées &).

La date de consolidation doit être très lointaine de la lésion pour pourvoir apprécier au mieux l'ampleur des lésions.

En dehors d'examens comme le scanner encéphalique et l'IRM, le diagnostic ne peut être fait faute de traces extérieures.

Des décisions judiciaires ont été rendues, soit par le Tribunal Correctionnel, soit par la Cour d'Assises qui ont condamné ces agissements délictuels. Cependant, cette jurisprudence est récente. Voir enfant battu

Enfant-évaluation

L'évaluation de l'enfant traumatisé crânien est difficile, d'une part parce que l'examen de l'enfant est toujours difficile, d'autre part parce que le cerveau de l'enfant poursuit une maturation qui se termine vers l'âge de 16 ans particulièrement pour la part neuropsychologique dont le lobe frontal.

Il faudra attendre au moins l'âge de 16 ans pour l'évaluation définitive quand on n'a plus de perspective d'évolution (cas d'un enfant très handicapé par exemple) sinon 18 ans au moins pour apprécier les séquelles neuropsychologiques, voir davantage pour apprécier la perte de chance scolaire et surtout professionnelle.

Quand on expertise un jeune adulte qui a eu un traumatisme crânien sévère dans l'enfance, on est souvent frappé par la relative bonne récupération motrice (quand il y avait une atteinte): tout au plus on retrouve un patient un peu ralenti, "gauche".

En ce qui concerne les fonctions supérieures, l'appréciation est difficile, et surtout ce qui est difficile est de rattacher au traumatisme crânien une évolution scolaire peu favorable, des difficultés d'apprentissage, notamment du calcul, une lenteur , des troubles du langage ressemblant à une dyslexie & . Bref, l'ensemble n'est pas toujours spécifique d'autant plus si la comparaison avec les autres membres de la famille et surtout la fratrie ne donne pas de différence très significative.

C'est là l'importance d'avoir de préférence une IRM cérébrale qui montre d'éventuelles cicatrices ou d'autres lésions. Le scanner montre au moins (s'il est bien interprété ce qui est loin d'être toujours le cas) des petits signes d'atrophie corticosouscorticale inhabituels chez un patient très jeune ou jeune ( voir imagerie).

Le bilan neuropsychologique aide utilement au diagnostic confirmant les difficultés mais est souvent d'appréciation difficile concernant l'imputabilité (voir neuropsychologie).

Habituellement, l'enfant traumatisé crânien sévère, met 2-3 ans à récupérer ce qu'il peut récupérer (voir acquisitions intellectuelles antérieures et motrice - évolution) et ensuite il aura beaucoup de difficultés à acquérir des apprentissages nouveaux. Ainsi classiquement, plus l'accident survient à un jeune âge, plus le pronostic scolaire et professionnel est défavorable.

Quand le traumatisme crânien sévère survient à moins de 3 ans d'âge, le profil à distance s'apparente cliniquement à celui de l'infirmité motrice d'origine cérébrale tant sur le plan neuropsychologique que neurologique, la comitialité éventuelle.

Le droit à indemnisation existe également pour l'enfant, mais il sera plus long à mettre en place, car il va falloir attendre la consolidation qui est plus longue chez l'enfant, souvent à l'âge de la majorité.

Les mêmes postes de réparation que chez l'adulte existent, cependant leur évaluation est différente. Le préjudice professionnel et la tierce personne constituent deux postes de préjudice essentiels avec l'IPP, et il faudra être très vigilant dans la réclamation et le suivi de l'expertise médicale.

Engagement

Il s'agit de l'engagement cérébral dans des orifices comme le trou occipital.

Ils sont la conséquence de l'augmentation de pression dans la boîte crânienne par les hématomes, contusions, l'oedème & . Il entraîne une augmentation des dégâts au cerveau et au niveau des nerfs crâniens : ainsi classiquement la mydriase est un des premiers signes de l'engagement qui entraîne la compression du nerf oculomoteur commun (III) dont l'atteinte entraîne au départ une mydriase ( dilatation de la pupille). On retrouve ensuite une stase et un oedème au fond d'oeil.

Diverses parties de la base du cerveau peuvent s'engager: les amygdales cérébelleuses, la cinquième circonvolution temporale, la circonvolution du corps calleux Voir oedème cérébral, coup-contrecoup, fond d'oeil

Enophtalmie

C'est une position enfoncée du globe dans l'orbite plus profondément d'où l'impression de diminution de volume du globe oculaire..

On retrouve cela dans l'atteinte du sympathique cervical associée à un rétrécissement de la fente palpébrale: c'est le signe de Claude Bernard Horner.

L'énophtalmie existe aussi dans d'autres circonstances comme en cas de déshydratation grave. Voir Bulbe, Claude Bernard Horner ( signe de )

Epargne maculaire

La macula est une région de la rétine où convergent des fibres (maculaires) responsables de la vision centrale: fixation et précision de la vision (acuité visuelle) ainsi que les couleurs. Lorsque la région maculaire est touchée dans les atteintes antérieures de l'oeil (en cas de névrite optique par exemple), cela donne un scotome central au niveau de la vision, c'est-à-dire un trou.

En cas d'atteinte du champ visuel, les neurones correspondant à la région maculaire peuvent être épargnés notamment en cas d'hémianopsie: c'est important à considérer car en effet l'épargne de la vision de la région maculaire fait que l'objet vu n'est pas coupé en deux mais est perçu entièrement.

Cette épargne qui est heureusement fréquente en cas d'hémianopsie ou de quadranopsie, s'explique par des raisons anatomiques (aire occipitale étendue et profonde).

En cas d'hémianopsie latérale homonyme avec épargne maculaire : l'IPP est de 42 %. Quand il n'y a pas d'épargne maculaire ou qu'elle est partielle, il faut ajouter le déficit mesuré et évalué pour la vision centrale ( acuité visuelle) c'est-à-dire de 1 à 25 %. Voir campimétrie-champ visuel, anopsie, macula, scotome, vision, oeil

Epilepsie (ou convulsions) post traumatique

Il s'agit de manifestations cliniques incontrôlées d'origine neurologique qui peuvent s'accompagner d'une perte de conscience momentanée plus ou moins longue, parfois prolongée comme un coma, et dont les manifestations sont multiples (motrices, sensorielles, neuropsychiâtriques).

Les crises d'épilepsie sont généralisées ou localisées. Leur prévention nécessite un traitement anticomitial dont les classiques barbituriques.

On les retrouve chez les traumatisés crâniens sévères notamment en cas de traumatisme ouvert, d'embarrure, qui entraînent des lésions corticales. On ne les retrouve pas à priori quand le traumatisme crânien est fermé (mais il faut toujours être prudent. En a-t-on toujours la preuve? Une IRM peut confirmer l'absence de fracture voir de cicatrice au niveau du cortex);

On distingue le Grand mal du petit mal.

La grande crise tonicoclonique ou Grand mal est la classique crise tonicoclonique qui classiquement se traduit par une perte de connaissance, une chute, une phase de raidissement généralisée avec des yeux révulsés, un blocage respiratoire, une cyanose. La mâchoire se bloque (trismus). Ensuite, après une respiration ample, bruyante survient une phase de secousses brèves qui agitent les membres. Il s'agit de secousses cloniques qui touchent aussi la tête. De la salive apparaît aux lèvres avec la possibilité de morsure et aussi d'une perte des urines.

Ensuite, c'est la phase de coma post-critique où le patient est hypotonique, obnubilé ou franchement comateux. L'ensemble peut durer une demi-heure mais la phase post-critique peut se prolonger bien au delà. Il peut exister un déficit consécutif comme une hémiplégie, qui va récupérer mais le diagnostic ne peut se faire qu'après avoir écarté une cause organique nouvelle, une complication par un scanner. La répétition des crises en l'absence de traitement peut conduire à un état de mal épileptique avec un risque d'anoxie cérébrale et d'aggravation neurologique (voir anoxie cérébrale).

De nombreuses formes peuvent survenir avec par exemple un point de départ localisé qui correspond aux lésions corticales (crises de type Bravais-Jackson) et la possibilité d'une généralisation de la crise.

Elles sont authentifiées par l'ElectroEncéphalogramme pendant la crise par des pointes et des bouffées de pointes.

Les absences (Petit Mal), habituellement retrouvées chez l'enfant épileptique, sont possibles après un traumatisme crânien: ce sont des suspensions brèves d'activité ( même du langage) avec à l'Electroencéphalogramme des pointes-ondes.

De nombreuses autres manifestations et formes cliniques peuvent survenir comme les crises sensorielles auditives, visuelles, olfactives, gustatives, sensitives, donnant des hallucinations. D'autres manifestations prennent l'allure de manifestation psychiatriques temporaires, de troubles du langage & . Tout est possible du fait de toutes les possibilités de localisation de cicatrices au niveau du cortex cérébral.

La survenue des crises est habituellement précoce, rarement après 5 ans de recul selon les études. Là aussi, il faut être prudent car quelles sont les études qui peuvent suivre réellement à grande distance un grand nombre de patients ? et le diagnostic est-il toujours fait dans les formes atypiques ?

La survenue de crises atypiques (qu'il faut rechercher car le patient peut ne pas en parler du tout, y compris à son médecin ayant peur de passer pour "fou", c'est classique) peut se compliquer en l'absence de traitement en crise généralisée, voir en état de mal. Une "alcoolisation chronique" peut "aider" dans ces complications. Elle est fréquente chez les traumatisés crâniens qui vivent souvent une succession d'échecs (famille, travail & ). Il faut insister sur la gravité des conséquences de l'alcool sur le cerveau du traumatisé crânien qui est fragilisé.

Par rapport à l'expertise: (voir aggravation) Voir Electro encéphalogramme, audition, hallucinations sensorielles

EPSR

Equipe de Préparation et de Suivi du Reclassement.

Il s'agit de professionnels chargés du reclassement professionnel ( loi de 1975 en faveur des personnes handicapées) qui assurent un accompagnement au service des travailleurs handicapés en relation et au sein des entreprises . Ils sont en petit nombre (tous les départements n'en ont pas).

Ils peuvent avoir un statut public ou privé selon l'organisme dont ils dépendent.

Equilibre

Sa recherche se fait en station debout notamment par l'épreuve de Romberg, lors de la marche.

En l'absence de déficit, de cause orthopédique comme une instabilité du genou par exemple, l'équilibre est sous la dépendance :
-de la sensibilité profonde : le manque d'équilibre est le fait d'un manque ou de l'absence d'information sur la position des articulations, du corps.
-du cervelet et ses voies intervenant sur la coordination des gestes, le tonus.
-et plus particulièrement du système vestibulaire périphérique (récepteurs) et central.

L'appareil récepteur ou labyrinthe membraneux est situé dans le labyrinthe osseux creusé dans le rocher. Il contient le vestibule, les canaux semi-circulaires. Ces récepteurs reçoivent des informations sur les changements de position de la tête. Le nerf vestibulaire conduit les informations au cerveau au niveau des noyaux vestibulaires d'où partent des connexions notamment avec les voies motrices et cérébelleuses. C'est le siège de l'équilibration proprement dit. Voir cervelet-cérébelleux (syndrome), cervelet, vestibulaire ( syndrome )- vestibule, Romberg, labyrinthe, rocher

Equin

C'est la position en flexion plantaire du pied. Ce terme indique surtout l'aspect de limitation par la spasticité, une rétraction au niveau du triceps et particulièrement du tendon d'Achille. Voir rétraction

Erection - Ejaculation

Sa commande se situe à la partie basse de la moelle ( surtout S4) d'où la fréquence de son atteinte dans les lésions médullaires

Le centre médullaire de l'éjaculation est situé plus haut en D12 - L1 d'où la possibilité de dissociation des atteintes.

Diverses techniques sont utilisées pour stimuler les érections et éjaculations chez l'homme comme des stimulations par vibromasseur, des injections intracaverneuses de produit vasodilatateur et maintenant surtout le VIAGRA. Voir préjudice sexuel, caverneux corps

Ergothérapeute

Traditionnellement "l'ergo" s'occupait "d'occuper" les patients, de leur faire de la couture, du tricot, des paniers en osier, de la poterie, du macramé & pour les femmes et planter des clous dans une planche ou scier du bois pour les hommes !

Depuis elles ont pris une part très active dans la rééducation des membres supérieurs, la fabrication des attelles et diverses compensations et palliatifs.

Pour la première partie, cette vision de la profession a beaucoup évolué et on ne peut que s'en réjouir.

La pathologie médullaire et bien davantage la pathologie cérébrale ont fait des membres de cette profession des acteurs dynamiques et indispensables de la rééducation et de la réadaptation dans des aspects très variés comme:

-L'intervention sur l'environnement, l'utilisation et l'adaptation des fauteuils roulants, du matériel pour handicapé

-Une véritable rééducation des fonctions supérieurs orientée sur les techniques d'éveil, la stimulation intellectuelle par la fonction, les aides à la communication: par exemple l'adaptation d'un contrôle d'environnement, l'utilisation de tableaux de communication &

-Le réentraînement à l'effort, la réadaptation, comprenant le retour au domicile avec les aménagements ( domotique) , la réinsertion professionnelle, la reprise de la conduite automobile pour les adaptations.

Elles ont une place charnière entre les différents intervenants: infirmières, orthophonistes, kinésithérapeutes, assistantes sociales, architectes & .

Escarre

Nécrose cutanée survenant aux points d'appui surtout à la période initiale d'alitement.

Elle est favorisée par:

-un nursing insuffisant ( qui doit comporter des changements réguliers de position, massage aux points d'appui, des protections, matelas antiescarre &)

-la dénutrition, la perte protidique, l'anémie

-la fièvre, sudation, déshydratation

-les troubles de la sensibilité, vasomoteurs

Les complications sont multiples dont la première est l'infection.

Elles se situent préférentiellement au sacrum, aux talons, aux trochanters ( en cas décubitus latéral prolongé) mais aussi à l'occiput, dos & ;

La cicatrisation est souvent imparfaite avec fragilisation de la peau malgré toutes les techniques utilisées dont les chirurgicales, qui si elles guérissent bien, sont assez délabrantes.

Chez le paraplégique assis, les points d'appui sont les ischions préférentiellement avec en arrière le coccyx et en fonction de la bascule du bassin, le pubis en avant avec un risque de lésion au niveau de l'urètre. Le risque est d'autant plus important que la sensibilité est totalement abolie.

La prévention et le traitement des facteurs favorisants sont déterminants.

Etablissements médico éducatifs

Ces établissements destinés aux enfants handicapés mentaux mais aussi physiques avec une déficience intellectuelle, sont pris en charge par l'Assurance Maladie .
Ils comprennent :

-les Instituts Médicaux Educatifs ou IME (3 à 20 ans) ,
-les IMP ( Institut Médico Pédagogique) ( 6 à 14 ans)
-les IMPro ( Institut Médico Professionnel) ( 12 à 20 ans)

où sont admis parfois des enfants déficients intellectuels de naissance mais aussi des enfants qui le sont devenus suite à un accident de la voie publique, un traumatisme crânien, des enfants battus ou secoués par exemple pour ce qui nous concerne ici. Ce sont des enfants dont les difficultés d'apprentissage sont très élevées et l'orientation dans ces établissements se fait parce qu'ils sont incapables d'acquérir la lecture et l'écriture.

Leur orientation se fait quand c'est possible vers des IPM Pro (12 à 20 ans) pour préparer à des tâches répétitives et dans les meilleurs cas en CAT.

Il existe aussi des établissements pour déficients sensoriels et également moteurs où peuvent être admis des enfants paraplégiques très jeunes, des traumatisés crâniens sévères .

L'orientation dans ces établissements se fait par la CDES. Voir CDES, IMP, CAT

Etat antérieur

Terme utilisé en expertise et notamment dans la mission donnée à l'expert par le tribunal, ou dans celle donnée aux experts en cas d'accord amiable sous la forme d'une question « dire s'il existe ou non un état antérieur, et si oui, de le qualifier au niveau de l'incapacité & »

L'indication d'un état antérieur signifie que la victime présentait auparavant des difficultés qui ne sont pas imputables à l'accident ou à l'infraction et qui bien entendu, persistent en général, après la survenance du handicap, et qu'il faudra évaluer pour les déduire de l'incapacité définitive.

Cette évaluation est souvent difficile, voir aléatoire, parfois soumise à l'appréciation de l'expert.

Par exemple l'analphabétisme ne constitue pas à priori un état antérieur. Bien que gênant socialement, il n'empêche pas une bonne intelligence pratique.

L'état antérieur peut s'étendre à d'autres préjudices que l'I.P.P. : exemple : l'incapacité de travailler avant l'accident du fait d'une toxicomanie par exemple.

L'état antérieur du trauma crânien est fréquemment mis en avance par les parties adverses afin d'échapper totalement ou partiellement à la réparation du dommage corporel, il faut être très vigilant et reconstruire notamment avec la famille l'état de la victime avant l'accident, parfois l'assistance d'un psychiatre est nécessaire.

La jurisprudence retient le principe de l'implication à l'accident des séquelles révélées par ce dernier, même si leur origine pathologique est antérieure. C'est pourquoi, la Cour de Cassation a jugé que « le droit de la victime à obtenir l'indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d'une prédisposition pathologique lorsque l'affection qui en est issue n'a été provoquée ou révélées que par le fait dommageable. »

Etat paucirelationnel (persistant)

L'état pauci relationnel correspond à un tableau clinique presque comparable à celui de l'état végétatif ( voir ce terme) mais avec la possibilité d'une communication réduite qui n'est pas toujours d'une grande qualité: épuisement de la réponse, persévérations verbales, réponses inappropriées & . Les états paucirelationnels justifient d'autant de maintenir une stimulation (voir éveil : techniques d'éveil)

L'état paucirelationnel persistant est utilisé également au bout d'un an d'évolution.

Etat Végétatif - état végétatif chronique - état paucirelationnel

C'est un état lié à des atteintes neurologiques sévères entraînant une dépendance totale pour tous les actes élémentaires de la vie quotidienne.

On retrouve la possibilité d'un état végétatif notamment après un traumatisme crânien très sévère, un accident vasculaire cérébral, une anoxie cérébrale quelque soit la cause ( y compris un traumatisme crânien sévère).

Cet état succède habituellement à une période de coma prolongé.

Il se caractérise sur le plan clinique par l'absence de communication et d'expression orale, un état de dépendance avec nécessité d'une alimentation par sonde nasogastrique ou de gastrostomie bien que le réflexe de déglutition puisse être conservé. Des difficultés respiratoires peuvent nécessiter de conserver une canule de trachéotomie. Une rétention d'urine peut nécessiter une sonde urinaire à demeure..

A l'examen clinique, il persiste des alternances veille-sommeil, un clignement oculaire à la menace ( si la vision n'est pas atteinte) . On retrouve des signes d'atteinte du tronc cérébral ( bâillements, mâchonnement, bruxisme &)

Des mouvements des membres peuvent exister mais sont pauvres.

Bien que l'autonomie respiratoire soit conservée, les troubles neurovégétatifs sont fréquents pouvant être importants.

Au bout d'un an de recul, on considère qu'il s'agit d'un état végétatif chronique.

Attention, il faut s'assurer que des traitements sédatifs et en particulier neuroleptiques qui sont rendus parfois nécessaires du fait de troubles neurovégétatifs, ne diminuent pas les possibilités d'éveil même limités de ces patients.

Le pronostic vital est mauvais et en moyenne, le décès se produit dans les 5 ans, au maximum dans les 10 ans sauf cas exceptionnels. En effet, les complications les plus fréquentes sont la surinfection bronchique, régurgitation, complications urinaires, embolie, escarres & .

La survie de ces patients survient habituellement chez les personnes jeunes en bonne santé, résistantes.

Ce dernier point contribue à entretenir une importante souffrance psychique de la famille qui souvent se surinvestit et peut avoir des demandes très excessives au niveau des équipes de soin. Au l'inverse, l'abandon peut être fréquent.

L'IPP en expertise se situe entre 95 et 100%.

Ethmoïde

C'est un os du crâne situé en avant, juste en arrière du frontal au niveau de la base de l'étage antérieur du crâne. Il est traversé par les filets nerveux du nerf olfactif ( 1ère paire crânienne).

La dure-mère peut être lésée à son niveau et entraîner une rhinorrhée. Voir anosmie, base du crâne

Euphorie

C'est une gaieté excessive.

Quand elle est organique, en dehors d'une intoxication ou de complications liées à l'alcoolisme, pour la pathologie considérée ici, elle se retrouve dans le syndrome frontal post-traumatique. Voir frontal-syndrome

Euthanasie

Il s'agit de l'interruption de la souffrance, c'est-à-dire de la vie d'une personne gravement handicapée.

On peut distinguer schématiquement l'euthanasie "active" qui est la mort par introduction d'un médicament létal (qui va provoquer la mort) par exemple, de l'euthanasie "passive" qui est la mort par interruption d'un traitement, de la ventilation artificielle, &, qui maintient en vie.

Actuellement c'est un acte illégal en France.

Un certain nombre de pays ont une législation qui autorise l'euthanasie passive ou active (notamment l'Australie, le Danemark, la Suisse, les Pays Bas). Une certaine tolérance est retrouvée dans d'autres pays selon les situations (Allemagne, Canada, USA).

Evaluation

L'évaluation corporelle se fait, en général, sur la base d'un rapport d'expertise judiciaire contradictoire.

Cependant, l'expert judiciaire, ne va pas chiffrer le dommage, il va donner son avis sur cette évaluation.

Il va par exemple considérer qu'il y a une I.P.P. se situant entre 0% et 99 % en référence à un barème donné . Il donne la date de consolidation des blessures, indique s'il y a, selon lui, un préjudice professionnel, si une tierce personne est nécessaire. Dans l'affirmatif, il précise le nombre d'heures: de 1 heure à 24/24 heures. Il quantifie le pretium doloris (prix de la douleur) sur une échelle de 1 à 7. Il fait de même pour le préjudice esthétique et il indique, selon lui, s'il y a un préjudice sexuel et s'il y a un préjudice d'agrément etc. &

Par la suite, c'est l'avocat en fonction des pièces de son dossier, de sa jurisprudence, de sa documentation personnelle, notamment qui va demander au Tribunal une évaluation chiffrée du dommage poste par poste et en justifier.

Il faut préciser que le juge a un pouvoir souverain d'appréciation sur la fixation de tous les postes de demande. Il n'est pas tenu de fournir dans sa décision le détail des évaluations ayant abouti à la fixation des indemnités qu'il alloue. Le Juge est libre, également, d'allouer sans motivation une rente ou un capital pour certains postes de demandes.

Il est donc essentiel, pour le traumatisé crânien et le traumatisé médullaire, que sa demande soit fondée et étayée par des pièces au dossier, ces pièces constitueront une partie du dossier de plaidoirie que l'avocat remettra au Tribunal le jour de l'audience. Voir médecin-conseil, expert, expertise, avocat, dossier de Plaidoiries, barème

Eveil - techniques d'éveil

C'est la recherche de toutes les stimulations possibles sensorielles ( sensitives, visuelles, auditives, olfactives), motrices dans le but d'éveiller et faire sortir du coma, d'un état végétatif, d'un mutisme akinétique & .

Ces techniques sont utilisées chez les traumatisés crâniens par le personnel de rééducation, la famille.

Ces techniques utilisées par les infirmières, ergothérapeutes, orthophonistes & avec un minimum quotidien sont très intéressantes et respecte la fatigabilité et la coopération de ces patients. On n'a jamais vraiment prouvé qu'elles étaient déterminantes, surtout à distance mais elles sont nécessaires à la dynamique générale: il faut y croire !

L'important c'est la qualité mais aussi la dose et c'est là souvent le côté négatif qui est l'hyperstimulation avec de nombreuses dérives connues.

Le risque chez le patient c'est la constitution de véritables blocages , d'état stuporeux, de peur panique allant à l'encontre du but recherché, de négligence volontaire de tout ce qui risque d'être douloureux conduisant à négliger l'état orthopédique qui peut conduire à des catastrophes comme une luxation de hanche, fragiliser voir de déstabiliser davantage la famille, le personnel quand les résultats ne sont pas à la hauteur de l'espérance et des moyens engagés (ce qui est fréquent).

Il faut mettre en garde les familles sur les méthodes de surstimulation aux coûts exorbitants allant jusqu'à les mettre en grandes difficultés financières ( ce qui n'arrange rien).

Différents types de médicaments ( dont des pilules antisommeil utilisées dans la narcolepsie qui est une maladie où les personnes s'endorment tout le temps, et vraisemblablement dans l'armée en cas de conflit) ont été testés pour voir s'ils agissent sur l'éveil mais aucun résultat n'a été probant. Par contre, il est toujours intéressant d'alléger les différents traitements sédatifs ( particulièrement les neuroleptiques) qui ne sont pas toujours nécessaires à distance et qui restent trop largement prescrits.

Evolution

Cette partie est difficile car on a tendance à éluder ce problème, "ça ira mieux demain". On n'en est pas moins homme: d'autres peuvent toujours s'en charger... .

Notre déontologie nous oblige à toujours maintenir un espoir et c'est heureux car les certitudes sont toujours néfastes devant le risque d'erreur non négligeable. Avec le temps et l'expérience on devient de plus en plus prudent & d'autant que le patient, sa famille n'ont pas toujours envie de tout entendre et que ce sujet fait l'objet de nombreux reproches.

Mais pourtant, il est indispensable de donner des repères qui doivent amener très progressivement à un deuil éventuel en cas de séquelles, permettre de préparer l'avenir, établir un projet, se reconstruire. Il faut éviter la position d'attentisme qui conduit davantage à une destruction de l'individu: pourquoi se rééduquer car je sais que je vais récupérer & . Cela permet aussi d'éviter des catastrophes sociales.

Par exemple: dans le cas d'un chef d'entreprise, ou d'un artisan victime d'un traumatisme crânien sévère: doit-on attendre l'éventuelle récupération sans prendre de mesure de sauvegarde pour l'entreprise, le personnel de celle-ci
De même un blessé médullaire qui a un travail physique comme artisan couvreur & .

Tout ceci étant considéré avec toujours l'expression des limites justifiées des connaissances du médecin, on peut indiquer que les délais de récupération sont:

-Syndrome pyramidal: 6 à 8 mois.

-Atteinte périphérique (syndrome lésionnel du blessé médullaire, syndrome de la queue de cheval: jusqu'à 2 ans, 2 1/2 ans.

-Syndrome cérébelleux: 2-3 ans au total
Il faut savoir et c'est classique, qu'il se révèle en cours et après la récupération d'une éventuelle paralysie et il est alors retardé.

-Mémoire-intellectuel: 1 1/2 ans.

-Comportement: 2- 3 ans voire plusieurs années et en fonction de la qualité de l'environnement.

-Diplopie: quelques mois

-Amputation du champ visuel: quelques semaines jusqu'à 2-3 mois.

-Par contre, on voit peu d'évolution en cas d'une atteinte antérieure de l'oeil, une surdité totale (unilatérale), une anosmie totale.

-Une cécité corticale peut évoluer positivement en 2-3 ans mais laisse en général des séquelles comme une agnosie visuelle plus ou moins sévère et aux formes multiples selon la localisation des lésions.

Même les délais passés, les progrès continuent du fait de l'entraînement, de compensations et d'adaptations.

Ceci explique la nécessité d'attendre au moins 3 ans avant de fixer la consolidation en expertise.

Pour l'enfant: voir enfant-évaluation

Excès pondéral et handicap

La prise de poids est souvent un des problèmes majeurs des personnes handicapées à mobilité réduite, d'où un cercle vicieux avec des difficultés pour le maintien à domicile avec (ou sans) tierce personne, sans compter que l'excès pondéral augmente le plus souvent avec le temps, qu'il n'est pas imputé à l'accident et que cela n'augmentera pas les aides accordées lors de l'expertise.

Assurer un bon transit intestinal, avoir un régime adapté, faire une surveillance régulière du poids sont indispensables. Pour ce dernier point, c'est difficile, car il faut souvent une installation spéciale (chère) pour apprécier le poids, avec nécessité de 2 personnes pour effectuer le transfert. Le plus facile est de pouvoir avoir un pèse-personne fixé à un appareil de levage.

Souvent les personnes handicapées ne peuvent être pesées que lors de consultation externe à l'hôpital (encore faut-il qu'il y ait le matériel et le personnel suffisant ou apte à le faire).

Il est donc très important de prévoir un système de pesage lors des installations en cas de retour à domicile.

Il faut favoriser au maximum l'activité physique et le sport pour les personnes handicapées, dans la mesure du possible pour éviter cet excès pondéral.

Quand la déambulation en fauteuil roulant non électrique est possible, il s'agit d'un bon exercice physique et il faut essayer d'éviter d'utiliser un fauteuil roulant électrique dans la mesure du possible.

Exécution forcée

Lorsqu'une victime traumatisée crânienne ou traumatisée médullaire a obtenu gain de cause auprès d'un Tribunal et qu'elle a un titre exécutoire, elle peut le remettre à l'huissier pour solliciter l'exécution forcée et contraindre son adversaire par tout moyen, notamment en faisant pratiquer une saisie mobilière, saisie des comptes en banque, de régler sa créance.

Il faut cependant faire attention, la victime a tendance à croire que les frais d'huissier sont toujours à la charge de l'adversaire ce qui peut sembler normal, puisque celui-ci succombe, or en réalité, la victime même si elle est créancière d'un titre exécutoire supportera toujours une partie des frais de recouvrement et ce, conformément à la loi. On peut regretter cette disposition légale car il est anormal qu'une partie qui obtient gain de cause en justice ait à supporter une partie des frais d'exécution. Voir tribunal, jugement

Exécution provisoire d'un jugement

On peut considérer qu'un jugement est définitif lorsqu'il est investi de la force de la chose jugée, c'est-à-dire qu'il n'est plus susceptible d'une voie de recours suspensive.

Ainsi, lorsqu'une partie interjette appel d'un jugement, l'exécution provisoire qui est ordonnée par le Tribunal ne supprime pas la voie de recours qui reste ouverte, par contre elle neutralise les effets de l'appel et oblige la partie qui a succombé à régler totalement ou partiellement les chefs de condamnations.

C'est donc le juge qui décidera dans son jugement si celui-ci est assorti de l'exécution provisoire et dans quelle proportion.

L'exécution provisoire a donc un très grand intérêt pour la victime, puisque quand bien même la partie adverse interjetterait appel d'un jugement, elle pourrait, toujours obtenir le paiement des sommes allouées par le Tribunal.

Il faut aussi indiquer que lorsque l'exécution provisoire est ordonnée, la partie qui doit régler peut aussi saisir Monsieur le Premier Président de la Cour d'Appel pour solliciter la suspension de l'exécution provisoire en tout ou en partie.

L'exécution provisoire est donc très importante pour le traumatisé crânien ou le traumatisé médullaire, car il a déjà attendu de nombreuses années avant d'obtenir un jugement lui donnant satisfaction. Il n'aura donc pas besoin d'attendre l'arrêt de la Cour d'Appel, pour être réglé des chefs de condamnations lui revenant. L'arrêt de la cour d'appel à intervenir ne fera que confirmer ou infirmer, partiellement ou totalement, le jugement querellé. Voir tribunal, jugement

Exophtalmie

Hormis la pathologie thyroïdienne dans laquelle on retrouve une forme bilatérale, C'est là aussi une saillie d'un seul oeil en dehors de l'orbite qui peut se retrouver dans de très graves traumatismes crâniens entraînant une rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux. Elle est pulsatile.

C'est heureusement rare. Sa correction relève de la neurochirurgie. Il y a un gros risque de perte de l'oeil.

Expert Judiciaire

C'est un technicien  un médecin , psychologue, autre paramédical, et parfois un architecte pour l'aménagement du logement - commis par le juge afin de procéder à une expertise. On l'appelle couramment « l'homme de l'Art ». Il peut s'adjoindre un ou plusieurs sapiteurs.

Il rend un rapport qui permet au Tribunal dans le cadre de la réparation d'un préjudice corporel d'avoir l'avis technique d'un médecin ou autre professionnel. Ce rapport est une pièce très importante du dossier.

Devant l'expert judiciaire, les compagnies d'assurances sont assistées de leur médecin-conseil. Il est donc indispensable que la victime en fasse de même et qu'elle désigne un médecin-conseil qui connaît, également, la spécificité du dommage, la pratique judiciaire, et la pratique de l'indemnisation. Ainsi, les plateaux de la balance seront équilibrés.

Osons dire qu'un bon expert judiciaire, outre ses compétences de technicien , doit prendre du temps, écouter les parties (c'est important d'écouter la famille en cas de traumatisme crânien sévère par exemple), respecter le principe du contradictoire ( en faisant en sorte que les parties soient bien représentées le jour de l'expertise), Voir expertise judiciaire, médecin-conseil, évaluation, sapiteur, avocat

Expertise Judiciaire

L'expert judiciaire reçoit une mission du tribunal qui comprend l'ensemble des questions auxquelles il doit répondre comme la durée de l'Incapacité Temporaire Totale, la date de consolidation, l'Incapacité Permanente Partielle, le Préjudice Professionnel, les besoins en tierce personne, le Pretium Doloris, le Préjudice esthétique, le Préjudice d'agrément, le Préjudice Sexuel &Il a la possibilité de s'adjoindre un sapiteur. Parfois la mission laisse entendre que l'expert peut répondre à d'autres questions (de sa compétence) de façon à éclairer le tribunal.

Mais il arrive que la mission soit incomplète. Il manque fréquemment par exemple, la question du préjudice sexuel qui concerne les pathologies concernées ici. Il appartiendra alors à défaut d'accord entre les parties, à l'avocat de solliciter une extension de mission.

A l'occasion de l'expertise judiciaire, les parties sont représentées contradictoirement par leurs avocats respectifs ainsi que par leurs experts-conseils.

En général, l'Expert fixera plusieurs rendez-vous successifs avant de déposer son rapport définitif après la consolidation obtenue d'après lui.

Lorsque cette consolidation n'est obtenue qu'au bout d'une longue période, elle n'est pas établie lors du ou des premiers rendez-vous d'expertise.

L'expert judiciaire, en général, établit un pré-rapport permettant de connaître son avis approximatif sur le dommage. Ce pré-rapport permet, souvent de saisir la juridiction compétente pour solliciter des provisions complémentaires.

L'expertise médicale, dans le cadre de la réparation du préjudice corporel, est capitale.

Il est également, important de comprendre que l'expert judiciaire désigné par le Tribunal doit être compétent, et avoir en principe, outre sa spécialité, le diplôme de la réparation juridique du dommage corporel, connaître la pathologie du traumatisé crânien et du traumatisé médullaire et à défaut, l'Avocat de la victime devra solliciter parfois son changement, ce qui est délicat et difficile à obtenir.

Les parties peuvent contester l'avis de l'expert judiciaire, cependant, elles parviennent difficilement à obtenir gain de cause et notamment à obtenir une contre-expertise. Ainsi, il est essentiel de se défendre lors de l'expertise judiciaire.

Vu la complexité des expertises chez les traumatisés crâniens, d'autant qu'ils ont un polytraumatisme souvent associé, qu'ils présentent des pathologies souvent multiples, compte tenu de l'importance des enjeux pour l'avenir, la préparation de l'expertise est capitale. Il faut récupérer les pièces médicales, scanners, IRM &, faire pratiquer les examens qui manquent ( apporter la preuve des dommages, évaluer les besoins &) . L'assistance est aussi indispensable pour faire valoir les droits de la victime, faire reconnaître tous ses déficits, faire valoir ses besoins, ses préjudices. C'est le travail d'un médecin conseil, mais encore faut-il qu'il soit expérimenté et qu'il connaisse la pathologie.

Pour les blessés médullaires, les enjeux sont aussi importants pour les problèmes de suppléance par la tierce personne, le matériel nécessaire, les aménagements, le véhicule. L'assistance d'un médecin-conseil compétent est là aussi indispensable.

Qui est présent à l'expertise ?

-Le ou les experts nommés par le tribunal.

-La victime accompagnée de son ou ses conseils ( médecin conseil , de son avocat )

-Le responsable accompagné de son ou ses conseils ( médecin conseil et de son avocat ) En fait cette situation est rare et on retrouve habituellement le médecin conseil et avocat de la compagnie d'assurance du responsable.

-Parfois un représentant de la Caisse d'Assurance maladie dont l'objectif est de récupérer au mieux ce qu'elle a versé et devra verser ( d'où l'établissements des frais futurs : traitements, rééducations, hospitalisation pour un retrait de matériel d'ostéosynthèse par exemple, des verres correcteurs, un appareil &).

Il faut donc un équilibre, la victime doit être assistée à l'expertise judiciaire par son médecin conseil et par son avocat, car le responsable sera très certainement représenté par le médecin conseil et l'avocat de la compagnie d'assurances. Voir expert Judiciaire, médecin-conseil, médecin de recours, évaluation, sapiteur, avocat, mission

Extrapyramidal système syndrome-hypertonie

Le système extrapyramidal se situe en complément des voies pyramidales responsables de la motricité ( la force). Il a « sous sa responsabilité » le tonus, la régulation des mouvements.

Il comprend outre des aires corticales frontales de la motricité, des noyaux gris centraux dont une partie du thalamus, des formations situées en dessous du thalamus dont le locus niger, le noyau rouge ainsi que la substance réticulée du tronc cérébral.

Le syndrome extrapyramidal proprement dit est un terme plutôt général. On utilise davantage et on distingue :

- le syndrome parkinsonien comprenant hypertonie + tremblement et akinésie et différents syndromes dont le nom est en rapport avec le type de tremblement comme :

-Le syndrome choréique qui comporte d'important mouvements anormaux

-Le syndrome athétosique qui comporte aussi des mouvements anormaux mais moindres que précédemment.

Bref, le terme de syndrome extrapyramidal est utilisé chez le traumatisé crânien en général quand il y a un tremblement spontané et des troubles du tonus à la fois sur les muscles agonistes et antagonistes (c'est très raide). C'est ce qui caractérise cette hypertonie dite extrapyramidale.

On retrouve également assez fréquemment dans les séquelles des traumatisés crâniens des dystonies ( voir ce terme) qui intéressent le système extrapyramidal . Voir pyramidal, cérébelleux, dystonie